第一章?總??則

　　第一條?為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)制度，更好解決我市職工醫保參保人門診保障問題，切實減輕醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)及《河北省人民政府辦公廳印發關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》(冀政辦發〔2021〕6號)，結合我市實際，制定本細則。

　　第二條?以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，遵循既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，改革職工醫保個人賬戶，建立門診統籌共濟保障機制，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，提高醫保基金使用效率，實現制度更加公平更可持續。

　　第三條?本細則適用于我市職工醫保全體參保人員。

　　第四條?市醫療保障行政部門負責組織實施我市職工醫保門診共濟保障工作。醫療保障經辦機構(以下簡稱醫保經辦機構)具體負責門診統籌資金的籌集、管理和待遇審核、基金支付、稽核等工作。

　　第二章?門診共濟保障待遇

　　第五條?門診統籌執行河北省基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準及價格政策等規定。

　　第六條?在一個參保年度內，參保人員在統籌區內有門診統籌資格的醫保定點醫療機構就醫，門診統籌年度起付標準為100元；45歲以下參保人員醫保統籌基金政策范圍內年度支付限額為2000元，統籌基金支付比例為60%；45歲(含)以上參保人員醫保統籌基金政策范圍內年度支付限額為3000元，統籌基金支付比例為60%；退休人員醫保統籌基金政策范圍內年度支付限額為4000元，統籌基金支付比例為70%。

　　第七條?門診統籌年度最高支付限額在當年度使用，不能結轉下一年度，不能轉讓他人使用。門診診察費報銷費用不記入門診統籌支付限額。

　　第八條?參保人員辦理基本醫保關系在職轉退休，從辦理之日次月起，為其變更門診統籌基金支付限額和門診統籌基金支付比例。在職人員年齡段發生變化的，從次年起為其變更門診統籌基金支付限額。

　　第九條?完善門診慢特病政策。根據醫保基金承受能力，確定門診慢特病病種，逐步擴大門診慢特病病種范圍，并使用全省統一的病種名稱。門診慢特病起付標準、支付限額及支付比例等按我市現有政策文件執行，并實行動態調整。

　　第十條?門診統籌費用進入大額補充醫療保險支付段后報銷比例不變。在一個參保年度內，門診統籌與門診慢特病、住院醫療費用報銷額等合并計算，不得超過基本醫療保險與大額補充醫療保險年度總支付限額。

　　第十一條?進一步完善普通門診、門診慢特病異地就醫直接結算管理服務工作機制，切實保障參保人員異地就醫權益。

　　第十二條?參保人員發生的急診費用按門診統籌政策執行。參保職工因手術住院前3天在同一家定點醫療機構進行的與住院手術相關的診斷性檢查費用(簡稱院前檢查費用)，納入住院費用報銷范圍；入院前急診費用(簡稱院前急診費用)，納入住院費用報銷范圍，但日期應與住院日期連續，未住院的，不得納入住院費用報銷范圍，但在急救車或急診搶救期間死亡的除外。

　　第十三條?隨著基金收入的增加和可支撐能力的增強，逐步提高門診統籌的支付比例及最高支付限額。

　　第三章?個人賬戶使用管理

　　第十四條?改革職工醫保個人賬戶計入辦法：

　　(一)在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。

　　(二)退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度為當年基本養老金平均水平的2%。機關事業單位退休人員劃入額度為廊坊市當年機關事業單位退休人員平均基本養老金的2%，企業、其他用人單位以及靈活就業退休人員，劃入額度為廊坊市當年企業退休人員平均基本養老金的2%。

　　首次劃撥暫按2020年廊坊市機關事業、企業平均基本養老金的2%分別劃入機關事業和企業退休人員個人賬戶，待2022年平均基本養老金發布后再補劃差額。

　　(三)從2022年1月1日起，參保人員補繳欠費(含不足繳費年限補繳)按本人參保繳費基數的2%劃入個人賬戶。

　　第十五條?職工醫保個人賬戶使用范圍包括：

　　(一)主要用于支付參保人員定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。

　　(二)可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

　　(三)可以為參保人員本人及其配偶、父母、子女繳納基本醫療保險費和補充醫療保險費。

　　第十六條?個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健等不屬于基本醫療保障范圍的支出。

　　第十七條?參保人員辦理基本醫保關系在職轉退休，從辦理之日次月起為其變更個人賬戶劃入額度。

　　第十八條?個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。職工醫保關系遷移到其他統籌地區的，個人賬戶隨其醫療保險關系轉移劃轉，也可將個人賬戶余額一次性撥付給本人；參保人員死亡后，個人賬戶結余資金可一次性撥付給合法繼承人。

　　第四章?醫療服務與就醫管理

　　第十九條?門診統籌實行定點醫藥機構服務協議管理，與門診慢特病定點醫療機構一致，嚴格執行《河北省醫療保障定點醫藥機構納入實施細則(試行)》(冀醫保規〔2020〕4號)及廊坊市醫保政策相關規定。統籌區內門診統籌處方醫師實行醫療保險服務醫師制度，醫療保險服務醫師在參保人就醫過程中要因病施治，嚴格掌握適應癥，做到合理診療、合理收費，并向醫保經辦機構實時上傳門診醫療費用明細。

　　第二十條?嚴格執行醫保支付政策，做好藥品、耗材醫保支付協同。

　　第二十一條?將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍。選擇資質合規、管理規范、信譽良好、布局合理，并且滿足對所售藥品實現電子追溯等條件的定點零售藥店，開展談判藥品“雙通道”(定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道)管理。支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用，探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入門診保障范圍，執行線上線下醫保同等支付政策。

　　第二十二條?適時推進跨省門診慢特病異地就醫直接結算試點工作。

　　第二十三條?參保人員因下列情形發生的門診醫療費用，基金不予支付：

　　(一)不符合基本醫療保險規定支付范圍的醫療費用；

　　(二)參保人員在住院期間發生的門診醫療費用；

　　(三)參保人員所在用人單位或個人待遇暫停期間發生的醫療費用；

　　(四)參保人員在統籌區內非醫保醫師開具的醫療費用；

　　(五)參保人員在非門診統籌定點醫療機構發生的門診醫療費用；

　　(六)長期異地居住人員在備案居住地非門診統籌定點醫療機構發生的門診醫療費用；

　　(七)未遵守相關代為開藥規定發生的醫療費用；

　　(八)未遵守就醫實名制要求發生的醫療費用；

　　(九)未遵守因病施治原則，不符合診療要求的醫療費用；

　　(十)虛開、多開、弄虛作假的醫療費用；

　　(十一)偽造、變造門診處方或門診檢查、檢驗報告單涉及的醫療費用；

　　(十二)利用享受醫療保障待遇的機會非法獲取利益或協助他人非法獲益的；

　　(十三)其他違反醫療保障規定的費用。

　　第五章?業務流程與費用結算管理

　　第二十四條?市醫保經辦機構負責建立統一規范的門診統籌經辦業務流程和費用結算辦法，強化基礎管理，提高經辦服務水平。

　　第二十五條?參保人員憑本人社會保障卡或醫保電子憑證到統籌區內的門診統籌定點醫療機構就診，防止他人冒名使用。參保人員只需支付個人負擔的費用，其他由醫保基金支付的費用，由參保地醫保經辦機構與門診統籌定點醫療機構定期結算。參保人員在統籌區外門診就醫時，可在就醫地所有開通異地門診費用直接結算的定點醫藥機構直接聯網結算。因特殊情況未能實現直接結算的，先由個人全額墊付，再到參保地經辦機構辦理手工報銷。

　　第二十六條?門診醫療費用手工報銷時，到參保地醫療保險經辦機構辦理報銷手續，應攜帶以下報銷資料：門診票據原件、費用明細單(蓋章)、處方、檢查檢驗結果等。

　　第六章?監督管理

　　第二十七條?建立對個人賬戶全流程動態管理機制，完善個人賬戶管理辦法，嚴格執行基金收、支、余預算管理，做好收支信息統計。加強信息化建設，建立身份核查系統、處方流轉系統、視頻監控系統。

　　第二十八條?協同推動基層醫療服務體系建設、規范長期處方管理，引導參保人在基層就醫首診。結合完善門診慢特病管理措施，規范基層定點醫療機構診療及轉診等行為。

　　第二十九條?建立醫保基金安全防控機制。

　　(一)嚴格貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，加強對定點機構醫療行為和醫療費用的監管，實現醫保基金全領域、全流程、全方位監管，嚴厲打擊欺詐騙保行為。

　　(二)壓實醫療機構主體責任、衛生健康部門行業主管責任、醫保部門基金監管責任，落實衛生健康、公安、市場監管、藥品監管、審計等有關部門協同監管責任，嚴肅查處定點醫療機構、參保人、醫保經辦機構違法違規行為。

　　第三十條?健全醫療服務監控、分析和考核體系。

　　(一)完善醫保定點醫藥機構服務協議，貫徹落實協商談判機制，嚴把入口關，將“技術好、服務優、價格低、布局合理”作為前置條件，嚴格評審評估標準，強化協議條款及指標約束作用。

　　(二)建立醫療服務監控預警提醒和分析考核制，常態化監測醫藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多等異常指標，引導定點醫療機構規范診療服務。

　　(三)量化醫保協議日常監管考核，將考核結果與醫保的費用年終清算、質量保證金的退還、協議續簽和終止等掛鉤，激勵醫藥機構加強自我管理，規范診療行為，發揮基金監管激勵和約束作用。

　　第七章?附??則

　　第三十一條?本實施細則由市醫療保障局負責解釋。

　　第三十二條?本實施細則自2022年1月1日起施行，有效期5年。

　　政策解讀：http://www.2223444.com/system/2023/04/24/030098808.shtml